EMG nelle RADICOLOPATIE

CONTRIBUTO DELL’EMG NELLA DIAGNOSI E NELL’INDIRIZZO TERAPEUTICO

Nelle fasi radicolitiche iniziali, l’innervazione pluriradicolare dei vari muscoli non permette di rilevare clinicamente alcun segno di paresi. Anche nel caso di interruzione anatomo-funzionale della conduzione di una radice, le fibre assoniche integre aumentano il numero dei rami collaterali col risultato di espandere le unità motorie residue, anche se numericamente ridotte.
Una compressione radicolare di data recente è generalmente reversibile, se ne viene rimossa la causa; al contrario, se la compressione ha agito per lungo tempo, la rimozione della causa non può garantire un recupero completo. Naturalmente, solo nella prima evenienza è indicata una precoce terapia chirurgica, mentre nei casi con sofferenza di lunga data si opta per un trattamento conservativo. Le tecniche neuroradiologiche non forniscono a tale riguardo nessuna valida informazione; l’EMG invece è in grado di individuare precocemente iniziali stati di sofferenza neuromotoria. Quindi nelle fasi acute un esame EMG positivo per sofferenza neurogena, confortato dalla dimostrazione da parte della TAC e/o della RMN di una compressione, indirizza verso la terapia chirurgica.
Nelle fasi croniche stabilizzate, in cui la sintomatologia dolorosa si è in parte risolta per disidratazione della massa comprimente, nonostante la dimostrazione elettromiografica di uno stato neuromotorio patologico, l’intervento di erniectomia non è più indicato, in quanto non sarebbe in grado di recuperare una conduzione ormai definitivamente compromessa. A questi pazienti pertanto si consiglia la fisiochinesiterapia, in particolare l’Elettrostimolazione dei gruppi muscolari deficitari, con lo scopo di aumentare la massa muscolare residua e di supplire funzionalmente al mancato reclutamento della parte paralitica.
Gli elementi elettromiografici che si ricercano nel sospetto di radicolopatia sono i seguenti:

POTENZIALI SPONTANEI di FIBRILLAZIONE rapidi e lenti di Jasper, che testimoniano con certezza la sofferenza dell’innervazione motoria e quindi la presenza di una radicolite compressiva. Il rilievo di questi potenziali di denervazione, la cui ricerca comporta un certo fastidio per il paziente, può essere negativo, oltre che per l’innervazione pluriradicolare, anche perché i segni di denervazione compaiono tardivamente, vale a dire dopo circa 20 giorni di compressione. Ne deriva che la prescrizione di un esame EMG deve rispettare questi tempi, perché possa dare informazioni complete.

VELOCITÀ di CONDUZIONE MOTORIA e SENSITIVA, generalmente normali.
L’integrità anatomofunzionale dei tronchi nervosi periferici è importante per escludere sindromi compressive distali e quindi per rivolgere la ricerca sui segni di compromissione radicolare. Le velocità di conduzione sono normali in quanto i nervi periferici sono costituiti da fibre motorie di più radici; nel caso di una monoradicolopatia, i contingenti delle altre radici sono in grado di trasmettere con una latenza normale.
Anche la conduzione sensitiva in genere risulta normale; infatti, la compressione radicolare da parte di un osteofita o di un’ernia discale agisce sulla porzione pre-gangliare della radice sensitiva, non potendo perciò causare lesioni degenerative delle fibre periferiche dei nervi sensitivi. A differenza delle radicolopatie, nelle lesioni di plesso un segno precoce può essere la scomparsa dei potenziali d’azione sensitivi, in quanto il danno interessa la porzione post-gangliare delle fibre sensitive.

img8.jpg img9.jpg

IMG SX: Schema dell’emergenza delle radici sensitive e motorie dal midollo spinale. La freccia indica la porzione pregangliare della radice sensitiva.
IMG DX: Un’ernia para-mediana o intra-foraminale determina una compressione sulla radice motoria e sulla porzione pregangliare di quella sensitiva.

RIFLESSI H e F ; sono studi di conduzione che però non hanno dato riscontri diagnostici nelle radicolopatie. Anche nei casi di sicura compressione radicolare, questi riflessi possono, comunque, rientrare nei limiti di normalità.

 

STUDIO dei POTENZIALI di UNITÀ MOTORIA e del RECLUTAMENTO. Nello studio miografico, durante attivazione non massimale, si possono valutare i singoli potenziali di Unità Motoria (U.M.), che nelle radicolopatie possono presentarsi polifasici e talora giganti, per il fenomeno già accennato della sommazione spaziale e della contemporanea riduzione numerica delle U.M. Per quanto riguarda l’attivazione volontaria, il reclutamento presenta un impoverimento, direttamente proporzionale al danno da compressione della radice. Il pattern inizialmente passa dall’interferenza ad un quadro di transizione in cui i potenziali di unità motoria (PUM) risultano meno ampi, talora con onde giganti; evolvendo nel danno, il quadro volontario massimale sfuma verso pattern di transizione povera o di singole oscillazioni, in cui gli scarsi potenziali registrabili corrispondono alle poche unità motorie superstiti.
Nella diagnosi di radicolopatia, questo studio deve riuscire a dimostrare un ridotto reclutamento volontario massimale ed eventuali segni di sofferenza neurogena in muscoli diversi, che però hanno in comune una stessa innervazione radicolare.
I muscoli interessati da una radicolopatia corrispondono a nervi periferici diversi, il che conferma ulteriormente l’origine radicolare della compressione.
Infatti è difficile pensare che tronchi nervosi diversi siano interessati contemporaneamente nel provocare le sofferenze muscolari registrate; è più verosimile che sia la radice a monte ad essere sofferente.
L’esaminatore pertanto deve, per i vari muscoli, conoscere sia la dipendenza radicolare che l’innervazione tronculare, in modo che l’esame EMG segua un iter logico e utile ai fini diagnostici.
Le malattie del 2° motoneurone entrano in diagnosi differenziale con le radicolopatie; costituiscono una vasta gamma di affezioni che colpiscono le cellule delle corna anteriori del midollo spinale e i nuclei dei nervi cranici. Le più comuni sono la Poliomielite Acuta Anteriore (PAA), di eziologia virale, la Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), a carattere progressivo e sistemico, e le Atrofie Muscolari Spinali, geneticamente determinate. Nelle fasi precoci di queste affezioni, l’EMG dimostra la presenza di anomalie diffuse in molti muscoli, senza una corrispondenza radicolare; si rilevano segni di denervazione in forma di potenziali di fibrillazione rapidi e lenti oltre ad un ridotto reclutamento volontario massimale delle U.M. La presenza dei potenziali di fibrillazione, in queste forme, non è così costante come nelle atrofie da denerva zione di origine radicolare o tronculare. Sono rilevabili fascicolazioni, definibili come contrazioni spontanee di gruppi di fibre muscolari di una U.M., tali da provocare una contrazione visibile, ma non un movimento articolare; possono essere anche benigne, cioè riscontrabili nel soggetto sano.
La distinzione tra fascicolazioni benigne e quelle rilevabili in corso di malattie del motoneurone inferiore è difficile, in quanto non esistono differenze sostanziali tra le due situazioni.
L’aumento delle dimensioni delle U.M., per il fenomeno della sommazione spaziale, dà luogo all’aumento di ampiezza e all’allungamento della durata dei PUM.
Il fenomeno della sincronizzazione della scarica delle unità motorie è spesso rilevabile; può essere imputato non solo alla sommazione spaziale, ma anche ad un intervento del circuito inibitorio delle cellule di Renshaw, che sarebbero in grado di sincronizzare le U.M. quando siano spazialmente ridotte, per una malattia del 2°motoneurone.

onda-f.jpg

Onde F ricavate dal nervo SPE dx. e sx. in un caso di lombo-sciatalgia da radicolopatia L5 compressiva sinistra.
Risulta evidente il netto ritardo dell’onda F del lato sx. (64,8 ms.) rispetto alla controlaterale (50,6 ms.).
Nelle radicolopatie però un’aumentata latenza dell’onda F dal lato affetto non è né costante né proporzionale alla compressione radicolare.

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12 Responses to EMG nelle RADICOLOPATIE

  1. Elisa Bigliati ha detto:

    Sono ormai 3 anni che soffro della patologia del nervo del pudendo, ho fatto di tutto, sono anche stata operata di ernia crurale per errore. Da luglio 2007 sono in cura al Policlinico Gemelli di Roma per fare delle infiltrazioni sotto TAC nella speranza di migliorare il mio stato di salute. Ad oggi non è stato raggiunto nessun risultato. Datemi per favorre qualche speranza affinchè possa risolvere il mio problema.
    Grazie.

  2. neurourologia ha detto:

    1) Bisogna prima di tutto capire se e come è stata fatta la diagnosi di nevralgia del pudendo
    2) Capire cosa provoca la sofferenza del pudendo per attuare il piano terapeutico mirato
    3) Verificare con una visita ortopedica che non ci sia un conflitto osteo-articolare.
    4) L’infiltrazione o l’alcolizzazione del nervo deve essere fatta in maniera precisa e molto vicina al decorso del nervo. La TAC non è la maniera più precisa, poichè in fase di infiltrazione non si può avere la certezza di essere sopra il nervo e soprattuto di sapere quanto si è vicini o lontani dal nervo.
    5) Capire se esiste solo una componente algologica o anche una funzionale.

    RIspodendo a queste domande si può ottenere un quadro molto più dettagliato.

  3. Christina ha detto:

    sono stata operata 18 mesi di microdiscectomia L5-S1, subito dopo l’intervento il dolore è peggiorato a dismisura, sono rimasta a casa 2 mesi dopo l’intervento e a tutt’ oggi nascono forti dolori quando sto troppo seduta, troppo in piedi, troppo sdraiata. Una parte della coscia dx laterale è insensibile al tatto ma anche dolorante, è stato fatto una neurolisi del fcl, ma senza esisto positivo a lunga vista. Un emg al pudendo è risultato negativo. La risonanza fa emergere tessuto fibroso cicatrizzale e una probabile fuoriuscita di modesta qta di materiale discale. Ho tutto il giorno dolore all’anca, bruciori come un fuoco incandescente sul lato posteriore della gamba fino a sotto il tallone. A volte mi fa male anche la parte anteriore tibia e piede. A gennaio devo fare un emg agli arti inferiori. E’ sufficiente per capire quale nervo soffre ?

  4. DavidMANGERUGA ha detto:

    Carissima Signora, casi come il suo sono molto frequenti.
    la moderna Neurochirurgia con tecniche micro invasive può spesso risolvere i problemi come questo.
    Spero di ricevere ulteriore e-mail di conferma da parte sua se ancora interessata.

    In fede Dr.D.Mangeruga (email: dr.mang@libero.it)

  5. DavidMANGERUGA ha detto:

    PS: deducendo che probabilmente il suo problema è attualmente risolto la invito, se vorrà, a consultarsi in fututro con la riscontrata professionalità e competenza del sito NEUROLOGIA da lei precedentemente visionato, in rapporto alla grande esperienza dei colleghi in questione.
    Cordialità e auguri di ogni bene

  6. rosella ha detto:

    gentile dott.Mangeruga. mio marito ha 48 anni ed è affetto da radicolopatia causata da un’ernia l5 s1 , ha anche altre protrusioni tra cui s3 s4. Ha dolori atroci che non passano neanche con forti antidolorifici. Ha fatto un’infiltrazione di azono seguita da un ciclo di ginnastica posturale che non hanno risolto il problema. Vorrei inviarle del materiale per sapere se è possibile intervenire. E’ possibile? le premetto che ci hanno detto che la radicolopatia è cronica. la prego di rispondere in fretta, il dolore è insopportabile. grazie.

  7. Giusy ha detto:

    buonasera,sono stata operata il 5 giugno 2012 per espulsione ernia L3L4L5 sono entrata in ospedale con forti dolori alla gamba dx e dopo l’intervento ho avuto una paralisi piede dx, dopo elettrostimolazione x 20 giorni e fisioterapia cammino con stampelle ma l’alluce dx non flette verso l’alto,ho fatto elettromiografia e l’esito è di sofferenza radicolare dx pensa che possa recuperare ancora dopo due mesi dall’intervento???? e come mai è successo questo episodio dopo l’intervento????

    GRAZIE

  8. Daniela ha detto:

    Salve. Ho 26 anni ed una disfunzione vescicale che mi porta a lunga esitazione e frequente ritenzione urinaria acuta. Ho eseguito EMG sfinterico anale che ha mostrato una contrazione paradossa col ponzamento, ma nessun altro reperto patologico.
    La mia domanda è: è sufficiente un EMG (a singola fibra) dello sfintere anale esterno per valutare l’integrità motoria del NERVO PUDENDO? Oppure sarebbe consigliabile eseguire esami più specifici, a livello di indagini neurofisiologiche? Premetto che ho effettuato RMN con e senza mdc di tutto il SNC con esito negativo.

  9. Sonia ha detto:

    Buonasera, mio padre, dopo un ictus, ha dolore al gluteo dx ( parte plegica) non può’ star seduto x più’ di un ora che perde sensibilità alla gamba e quando si alza non ha il controllo. Cosa può’ esser dovuto ha fatto RM al bacino e schiena risulta solo un piccola ernia l2, l’ortopedico e fisiatra non gli hanno dato peso.
    Grazie siamo disperati.

  10. Alessandra Frascarolo ha detto:

    Buongiorno ho 37 anni da 10 anni soffro di sciatalgie almeno due volte all’anno che coompaiono dopo sforzi o forte stanchezza. Il formicolio al tallone é il campanello d’allarme che spesso (almeno 1 episodio al mese) riuscivo a contrastare con riposo e antinfiamm. La sciatalgia sfociava un paio di volte all’anno ma con voltaren in qualche gg passava. Ora sono a casa da due mesi. L’irradiazioni dal gluteo dx arrivano lateralmente fino a caviglia e tallone. Con un mese di cortisone e senzaquello con uso di antinfiamm riesco a non avere scosse ma persiste un formicolio parastesia indurimento mancanza di sensibilita da entrambi i piedi (sciatalgia bilaterale). Se rimangoscoperta da farmaci non riesco a eseguire la flessione piede caviglia canmino a papera e forte anestesia dolorosa fino a metà polpaccio. RM dice protrusione posteriore L4L5 ad ampio raggio del disco intersomatico con piccola saliena focale mediana e maggior sviluppo in sede inntraforamidale bilateraleterzo infer dei forami ridotto su base osteofitaria.
    Elettromiografia dice all’esame ad agomodesti segni neurogeni periferici cronici ai mmuscoli gemelli mediali bilateralmente in assenza di attivita o riposo o spontanea.
    Due neurochirurghi non valutano assolut intervento chirurgico e la cosa buffa è che non vedono la compressione del nervo!! Neurologo dice che in 10 anni di lombosciatalgia i nervi si sono compromessi….Cosa devo fare non ci capisco..propongono terapia del dolore aspettando che passi ginnastica posturale nuoto manipolazioni….e intanto continuo con antidolorifici….??

  11. Teresad deidda ha detto:

    Salve vorrei un consiglio, mio marito ha fatto la stabilizzazione della colonna in l5, l4 e s1 circa 5 mesi fa. Persistono alcuni fastidi tipo formicolio e bruciori alle gambe sopratutto sx. Dall’ esame EMG eseguito oggi ha evidenziato sofferenza endogena su i mìotomi di pertinenza delle radici L4/L5 bilaterale di tipo cronico di grado discreto.
    Cosa si può fare x alleviare questi fastidi .
    Grazie

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