Decompressione del nervo pudendo – Background

L’obiettivo della perineologia è trattare ogni difetto del perineo con la giusta procedura. La decompressione del nervo pudendo (PND), è teoricamente una procedura di base in perineologia grazie alla sua capacità di trattare il problema di neuropatia del pudendo.

Prima di entrare nei dettagli di questa procedura, è necessario ricordare l’anatomia del nervo pudendo. Questa anatomia è ancora controversa.

Mentre riassumendo i dati della letteratura e dei risultati delle nostre dissezioni, la probabile anatomia del nervo pudendo si presenta come segue. Il nervo pudendo è un nervo misto composta da fibre motorie e sensitive. Le sue fibre nascono dalle radici sacrali S2, S3 e S4. Una volta che le radici attraversano il forame sacrale, si dividono in rami autonomici che formano il plesso pelvico (innervazione parasimpatica degli organi pelvici), e rami somatici che emergono per formare il nervo pudendo viaggiando sotto il muscolo piriforme.

Near its formation point, it gives a levator branch running on the inner (upper) surface of the levator plate and providing the innervation of this muscle [ 4 ]. Vicino al suo punto di formazione, che dà una succursale in esecuzione sul muscolo interno (superiore) superficie del muscolo piatto e fornendo la innervazione di questo muscolo [4].

Per Barbiere questo nervo proviene direttamente dalle radici S3, S4 o S5. Alcune fibre somatiche provenienti da S2 e S3 corrono vicino al plesso pelvico ad innervare il muscolo elevatore dell’ano e lo sfintere uretrale. Caudalmente, il nervo pudendo entra in un piccolo spazio tra il legamento sacro-spinoso e il legamento sacro-tuberoso molto vicino alla spina ischiatica. Inferiormente alla spina ischiatica, il nervo dà la sua prima diramazione, il nervo dorsale del pene o nervo clitorideo. Questi nervi sono separate dal tronco principale dalla vena e arteria pudenda. Poi, entra nel canale di Alcock formato da una divisione dell’aponeurosi del muscolo otturatore. Nel canale il nervo attraversa il bordo del legamento sacro-tuberoso. Caudalmente, a livello dell’ano, il nervo decorre medialmente nel nervo rettale inferiore (di solito due rami), che innerveranno lo sfintere anale (e probabilmente il pubo-rettale) e la pelle del perineo posteriore e anterolateralmente il ramo del perineo traverso (per questo muscolo, per il muscolo ischiocvernoso e forse per lo sfintere uretrale). La parte rimanente del nervo è solitamente chiamato il nervo perineale. Questo nervo da il ramo bulbocavernoso e, infine, si divide in un ramo sfincterico (innervazione dell’uretra) e un ramo che innerva la pelle del perineo anteriore.

La sindrome canalicolare del pudendo (PCS) e il suo trattamento chirurgico sono state descritte da Shafik nel 1991. Questa sindrome è indotta dalla compressione o la distensione del nervo pudendo nel canale di Alcock. La sindrome si presenta con incontinenza fecale, dolore, ipo o iperestesia e incontinenza urinaria da sforzo (e di impotenza nei maschi). Alcuni studi importanti sono stati fatti in precedenza da Amareno e Robert, ma questi autori si sono focalizzati principalmente sul dolore, che è solo una parte della sindrome. La causa della PCS non è sempre chiara, ma è spesso possibile trovare una compressione (ciclismo, tempi protratti in posizione seduta, ematomi …) o uno stiramento (perineo discendente, chirurgia, consegna ….) del nervo pudendo nel canale di Alcock nella storia del paziente. Un cambiamento nella forma o orientamento della spina ischiatica indotta da alcune attività atletiche durante la gioventù potrebbe anche spiegare alcuni casi.

I segni clinici e di indagine risultati proposti da Shafik per confermare la diagnosi di PCS prima di un intervento chirurgico sono: lassità sopra il canale del pudendo nella fossa ischio-rettale, diminuita sensibilità del perineo, debole o assente il riflesso anale, ridotta attività EMG dello sfintere esterno dell’ano e aumenta la latenza del pudendo. La procedura chirurgica descritta da questo autore (approccio trans-perineale) consiste nell’apertura del canale di Alcock per dare al nervo pudendo una lunghezza sufficiente per essere ridisteso e/o per sopprimere la compressione.

L’approccio trans-gluteale proposto da Robert per il trattamento della nevralgia del pudendo aiuta ad aprire anche la “pinza” tra il legamento sacro-spinoso e il legamento sacro-tuberoso tagliando uno o due di loro.

Fino allo studi di Shafik nel 1991, alcune domande circa l’effetto della PND sulla PCS sono rimaste aperta. Nessuna pubblicazione ha confermato l’efficacia di questa pratica chirurgia per la risoluzione dell’incontinenza fecale o dell’incontinenza urinaria. Anche l’esistenza di una vera e propria PCS non è mai stata convalidata.
L’obiettivo di questo studio è stato quello di rispondere alle seguenti domande:

Non vi è alcun effetto di PND bilaterale secondo Shafik su:

1) Tre principali sintomi di PCS?

- Perineodinia (vulvodinia, dolore perineale, proctalgia)

- Incontinenza fecale

- Incontinenza urinaria

2) Tre segni clinici di PCS?

- Anormale sensibilità

- dolore al canale di Alcok

- dolore allo “skin rolling test”

3) Due test neurofisiologici?

- Elettromiografia (EMG), dello sfintere anale e dei muscoli bulbocavernosi.

- Studio della latenza del nervo pudendo (PNTML).

Qual è il valore clinico dei suddetti tre segni clinici nella diagnosi di PCS?