EMG nelle RADICOLOPATIE

CONTRIBUTO DELL’EMG NELLA DIAGNOSI E NELL’INDIRIZZO TERAPEUTICO

Nelle fasi radicolitiche iniziali, l’innervazione pluriradicolare dei vari muscoli non permette di rilevare clinicamente alcun segno di paresi. Anche nel caso di interruzione anatomo-funzionale della conduzione di una radice, le fibre assoniche integre aumentano il numero dei rami collaterali col risultato di espandere le unità motorie residue, anche se numericamente ridotte.
Una compressione radicolare di data recente è generalmente reversibile, se ne viene rimossa la causa; al contrario, se la compressione ha agito per lungo tempo, la rimozione della causa non può garantire un recupero completo. Naturalmente, solo nella prima evenienza è indicata una precoce terapia chirurgica, mentre nei casi con sofferenza di lunga data si opta per un trattamento conservativo. Le tecniche neuroradiologiche non forniscono a tale riguardo nessuna valida informazione; l’EMG invece è in grado di individuare precocemente iniziali stati di sofferenza neuromotoria. Quindi nelle fasi acute un esame EMG positivo per sofferenza neurogena, confortato dalla dimostrazione da parte della TAC e/o della RMN di una compressione, indirizza verso la terapia chirurgica.
Nelle fasi croniche stabilizzate, in cui la sintomatologia dolorosa si è in parte risolta per disidratazione della massa comprimente, nonostante la dimostrazione elettromiografica di uno stato neuromotorio patologico, l’intervento di erniectomia non è più indicato, in quanto non sarebbe in grado di recuperare una conduzione ormai definitivamente compromessa. A questi pazienti pertanto si consiglia la fisiochinesiterapia, in particolare l’Elettrostimolazione dei gruppi muscolari deficitari, con lo scopo di aumentare la massa muscolare residua e di supplire funzionalmente al mancato reclutamento della parte paralitica.
Gli elementi elettromiografici che si ricercano nel sospetto di radicolopatia sono i seguenti:

- POTENZIALI SPONTANEI di FIBRILLAZIONE rapidi e lenti di Jasper, che testimoniano con certezza la sofferenza dell’innervazione motoria e quindi la presenza di una radicolite compressiva. Il rilievo di questi potenziali di denervazione, la cui ricerca comporta un certo fastidio per il paziente, può essere negativo, oltre che per l’innervazione pluriradicolare, anche perché i segni di denervazione compaiono tardivamente, vale a dire dopo circa 20 giorni di compressione. Ne deriva che la prescrizione di un esame EMG deve rispettare questi tempi, perché possa dare informazioni complete.

- VELOCITÀ di CONDUZIONE MOTORIA e SENSITIVA, generalmente normali.
L’integrità anatomofunzionale dei tronchi nervosi periferici è importante per escludere sindromi compressive distali e quindi per rivolgere la ricerca sui segni di compromissione radicolare. Le velocità di conduzione sono normali in quanto i nervi periferici sono costituiti da fibre motorie di più radici; nel caso di una monoradicolopatia, i contingenti delle altre radici sono in grado di trasmettere con una latenza normale.
Anche la conduzione sensitiva in genere risulta normale; infatti, la compressione radicolare da parte di un osteofita o di un’ernia discale agisce sulla porzione pre-gangliare della radice sensitiva, non potendo perciò causare lesioni degenerative delle fibre periferiche dei nervi sensitivi. A differenza delle radicolopatie, nelle lesioni di plesso un segno precoce può essere la scomparsa dei potenziali d’azione sensitivi, in quanto il danno interessa la porzione post-gangliare delle fibre sensitive.

IMG SX: Schema dell’emergenza delle radici sensitive e motorie dal midollo spinale. La freccia indica la porzione pregangliare della radice sensitiva.
IMG DX: Un’ernia para-mediana o intra-foraminale determina una compressione sulla radice motoria e sulla porzione pregangliare di quella sensitiva.

- RIFLESSI H e F ; sono studi di conduzione che però non hanno dato riscontri diagnostici nelle radicolopatie. Anche nei casi di sicura compressione radicolare, questi riflessi possono, comunque, rientrare nei limiti di normalità.

 

- STUDIO dei POTENZIALI di UNITÀ MOTORIA e del RECLUTAMENTO. Nello studio miografico, durante attivazione non massimale, si possono valutare i singoli potenziali di Unità Motoria (U.M.), che nelle radicolopatie possono presentarsi polifasici e talora giganti, per il fenomeno già accennato della sommazione spaziale e della contemporanea riduzione numerica delle U.M. Per quanto riguarda l’attivazione volontaria, il reclutamento presenta un impoverimento, direttamente proporzionale al danno da compressione della radice. Il pattern inizialmente passa dall’interferenza ad un quadro di transizione in cui i potenziali di unità motoria (PUM) risultano meno ampi, talora con onde giganti; evolvendo nel danno, il quadro volontario massimale sfuma verso pattern di transizione povera o di singole oscillazioni, in cui gli scarsi potenziali registrabili corrispondono alle poche unità motorie superstiti.
Nella diagnosi di radicolopatia, questo studio deve riuscire a dimostrare un ridotto reclutamento volontario massimale ed eventuali segni di sofferenza neurogena in muscoli diversi, che però hanno in comune una stessa innervazione radicolare.
I muscoli interessati da una radicolopatia corrispondono a nervi periferici diversi, il che conferma ulteriormente l’origine radicolare della compressione.
Infatti è difficile pensare che tronchi nervosi diversi siano interessati contemporaneamente nel provocare le sofferenze muscolari registrate; è più verosimile che sia la radice a monte ad essere sofferente.
L’esaminatore pertanto deve, per i vari muscoli, conoscere sia la dipendenza radicolare che l’innervazione tronculare, in modo che l’esame EMG segua un iter logico e utile ai fini diagnostici.
Le malattie del 2° motoneurone entrano in diagnosi differenziale con le radicolopatie; costituiscono una vasta gamma di affezioni che colpiscono le cellule delle corna anteriori del midollo spinale e i nuclei dei nervi cranici. Le più comuni sono la Poliomielite Acuta Anteriore (PAA), di eziologia virale, la Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), a carattere progressivo e sistemico, e le Atrofie Muscolari Spinali, geneticamente determinate. Nelle fasi precoci di queste affezioni, l’EMG dimostra la presenza di anomalie diffuse in molti muscoli, senza una corrispondenza radicolare; si rilevano segni di denervazione in forma di potenziali di fibrillazione rapidi e lenti oltre ad un ridotto reclutamento volontario massimale delle U.M. La presenza dei potenziali di fibrillazione, in queste forme, non è così costante come nelle atrofie da denerva zione di origine radicolare o tronculare. Sono rilevabili fascicolazioni, definibili come contrazioni spontanee di gruppi di fibre muscolari di una U.M., tali da provocare una contrazione visibile, ma non un movimento articolare; possono essere anche benigne, cioè riscontrabili nel soggetto sano.
La distinzione tra fascicolazioni benigne e quelle rilevabili in corso di malattie del motoneurone inferiore è difficile, in quanto non esistono differenze sostanziali tra le due situazioni.
L’aumento delle dimensioni delle U.M., per il fenomeno della sommazione spaziale, dà luogo all’aumento di ampiezza e all’allungamento della durata dei PUM.
Il fenomeno della sincronizzazione della scarica delle unità motorie è spesso rilevabile; può essere imputato non solo alla sommazione spaziale, ma anche ad un intervento del circuito inibitorio delle cellule di Renshaw, che sarebbero in grado di sincronizzare le U.M. quando siano spazialmente ridotte, per una malattia del 2°motoneurone.

Onde F ricavate dal nervo SPE dx. e sx. in un caso di lombo-sciatalgia da radicolopatia L5 compressiva sinistra.
Risulta evidente il netto ritardo dell’onda F del lato sx. (64,8 ms.) rispetto alla controlaterale (50,6 ms.).
Nelle radicolopatie però un’aumentata latenza dell’onda F dal lato affetto non è né costante né proporzionale alla compressione radicolare.