LA SINDROME LOMBO-CRURO SCIATICA

Nell’ambito dei quadri dolorosi da conflitto spondiloradicolare, la sindrome lombo-cruro-sciatica è la più comune nell’esperienza clinica.
Si caratterizza per una sintomatologia dolorosa, in genere monolaterale, che dalla regione lombo-glutea si irradia in modo variabile lungo la coscia e la gamba, fino ad interessare il piede.
Dal rachide lombo-sacrale si dipartono 10 paia di radici, da L1 a S5, che formano, dopo vari scambi di fibre nervose ed intrecci, il plesso lombare e il plesso sacrale.

Il PLESSO LOMBARE è formato dai rami anterioridelle prime 3 radici lombari e di parte di L4; si suddivide in numerosi rami terminali, tra cui i principali sono il nervo femorale, il nervo otturatorio e il nervo femorocutaneo laterale.
Il PLESSO SACRALE è costituito da parte di L4 e di L5, da S1 e di parte di S2 e di S3. Ciascuna di queste 5 radici si suddivide in un ramo anteriore ed in uno posteriore; i quattro rami posteriori superiori si uniscono formando il nervo peroneo comune (SPE), mentre tutti i rami anteriori costituiscono il nervo tibiale o sciatico-popliteo interno (SPI). Oltre ai nervi SPI e SPE, che unendosi danno luogo al nervo sciatico, il plesso dà rami collaterali quali i nervi gluteo superiore e inferiore, il nervo femoro-cutaneo posteriore e i nervi rettali. Clinicamente si riconoscono 2 sindromi, quella sciatalgica, causata dalla compressione di una o più radici che entrano nella costituzione del nervo sciatico (L4-L5-S1-S2-S3), e quella cruralgica, dovuta alla compressione delle radici che danno origine al nervo femorale (L2-L3-L4).
Dal punto di vista dell’entità del risentimento radicolare, si possono individuare: FORME IRRITATIVE, senza deficit periferici; FORME COMPRESSIVE, con variabile deficit di forza e dei riflessi tendinei; FORME PARALIZZANTI, con paresi di alcuni muscoli e grave deficit funzionale.
L’esordio può essere graduale, ma anche improvviso, come nelle forme paralizzanti, in cui il dolore e la grave compromissione motoria possono instaurarsi senza preavviso, spesso dopo uno sforzo o un movimento forzato.
Comunemente in questi casi vi è una voluminosa ernia discale paramediana o intraforaminale che provoca una compressione radicolare acuta. Nelle forme bilaterali, con deficit motorio parziale e progressivo, la causa più frequente è un conflitto osteofito-radicolare, che si sviluppa gradualmente spesso in un canale vertebrale già congenitamente ristretto per brevità peduncolare. In genere l’età di questi soggetti è medio-avanzata, ponendo ulteriori problemi nel caso in cui si imponga un approccio chirurgico di laminectomia decompressiva. Comunque l’eziologia più comune delle radicolopatie compressive è l’ernia del disco; la distribuzione topografica dell’ernia discale riconosce un interessamento prevalente dello spazio L4-L5, all’incirca nel 49% dei casi; lo spazio L5-S1 viene colpito nel 30%, mentre lo spazio L3-L4 nel 15% dei casi.

L’esame obiettivo deve prevedere un’attenta valutazione dei disturbi sensitivi e degli eventuali deficit motori. La semplice manovra di Lasègue o il SLR test (Straight Leg Raising test o manovra di sollevamento dell’arto inferiore a ginocchio esteso) possono dimostrare un risentimento radicolare compressivo. Il SLR test, analogamente alla manovra di Lasègue, provoca oltre i 30° di flessione una trazione sul nervo sciatico, con conseguente movimento in senso distale delle sue radici, specie della radice L5.
In condizioni normali, il movimento in senso distale, durante queste manovre, è di circa 2 mm. per la radice L4, e di 3-5 mm. per la radice L5. Nel caso di compressione da parte di ernie discali o di osteofiti, questo movimento di scorrimento della radice compressa nel forame diconiugazione è ostacolato, provocando un aumento del dolore irradiato. La manovra di Wassermann, eseguita a paziente prono flettendo il ginocchio, provoca una trazione sulle radici che entrano nella costituzione del nervo femorale ; risulta positiva nelle cruralgie da radicolopatia L3-L4. I riflessi osteotendinei sono utili per verificare un’eventuale sofferenza della radice L4 (rotuleo) e di quella S1 (achilleo e medio-plantare), mentre per il livello L5 non esistono riflessi specifici.
Il Bilancio Muscolare può far localizzare e quantificare l’ipostenia muscolare; il mosaico funzionale che se ne ricava, con muscoli ipostenici e altri normali, guida l’esaminatore ad una corretta diagnosi di livello.

Nella RADICOLOPATIA L2-L3 i disturbi sensitivi riguardano la regione inguinale e la faccia mediale della coscia e di parte della gamba; il bilancio muscolare e l’EMG possono dimostrare rispettivamente l’ipostenia e la sofferenza neurogena a livello del muscolo ileopsoas (n.femorale), degli Adduttori della coscia, in particolare del grande adduttore (n.otturatorio).

Nella RADICOLOPATIA L4, il dolore e l’ipodisestesia interessano la faccia anteriore della coscia, la porzione mediale della gamba fino al bordo interno del piede. Nelle forme compressive, il bilancio muscolare rileva un deficit di forza del quadricipite e del tibiale anteriore, di maggiore entità nel primo in quanto il secondo è in parte dipendente da L5. In questi muscoli, l’EMG può rilevare una sofferenza neurogena di grado variabile soprattutto a livello del quadricipite femorale; nella diagnosi differenziale con la neuropatia del nervo femorale l’EMG è determinante in quanto dimostra una sofferenza, oltre che del quadricipite (QF), anche del tibiale anteriore (TA). Il muscolo TA dipende da un altro tronco periferico, il nervo SPE, e col QF condivide solamente la comune origine radicolare L4 dei rispettivi nervi periferici. Inoltre, nella sofferenza radicolare L4, lo studio della velocità di conduzione motoria all’inguine e alla coscia dimostra reperti di assoluta normalità per quanto riguarda il nervo femorale.

La RADICOLOPATIA L5 si caratterizza per dolori e disturbi sensitivi della faccia laterale della coscia e della gamba, del dorso del piede e dell’alluce.
Dal punto di vista motorio, l’ipostenia colpisce i muscoli estensore lungo e breve delle dita (ELD e EBD), estensore proprio dell’alluce (EPA), parzialmente il TA in quanto dipendente anche dalla radice L4, e il medio gluteo (MG) ; il MG dipende dal nervo gluteo superiore, mentre gli altri muscoli sono innervati dal nervo SPE.
La contemporanea sofferenza all’esame EMG di questi muscoli depone naturalmente per una radicolopatia L5, escludendo la frequente tronculopatia del nervo SPE.
A dimostrazione di ciò, la velocità di conduzione motoria dello sciatico-popliteo esterno risulta nei limiti di norma.

La RADICOLOPATIA S1 si accompagna a disturbi sensitivi della faccia posteriore della coscia e della gamba, fino alla regione plantare laterale del piede. Nelle forme compressive, il bilancio muscolare fa rilevare un’ipostenia dei muscoli flessore lungo dell’alluce (FLA), gemello mediale del tricipite surale (GM), abduttore dell’alluce (AA) e peroneo lungo (PL). Quest’ultimo è dipendente dal nervo SPE, mentre gli altri muscoli sono innervati dallo SPI.
Anche il muscolo grande gluteo (GG), innervato dal nervo gluteo inferiore, riceve fibre dalla radice S1. Accanto a normali velocità di conduzione motoria dei nervi SPI e SPE, l’esame EMG nelle compressioni radicolari dimostra una sofferenza neurogena a carico dei muscoli suddetti, anche se di pertinenza di nervi periferici diversi.